同じトラブルを繰り返さないための、原因の探し方

請求書を別の会社に送ってしまった。すぐにお詫びの電話をして、正しい宛先に送り直し、上司に報告しました。再発防止策の欄には「今後は送信前に宛先をよく確認する」と書きます。

2か月後、別の担当者が同じ間違いをします。

「よく確認する」は対策として機能しません。間違えた本人も、送る前に確認はしていたはずです。確認したのに間違えた。そこに原因があります。

症状と原因

起きたことを2つに分けて考えます。

症状は目に見えている困りごとです。「請求書が別の会社に届いた」。

原因はその症状を起こした仕組みです。まだ分かっていません。

お詫びと送り直しは症状への対処です。これは急いでやる必要があります。ただ、症状に対処しただけで終わると、仕組みはそのまま残ります。次に同じ条件がそろえば、また起きます。

原因を探すには、「なぜ」を繰り返します。

なぜ別の会社に届いたのか。宛先のメールアドレスを選び間違えたから。

なぜ選び間違えたのか。メールソフトの宛先候補に、似た名前の会社が2つ並んで出たから。

なぜ似た名前が並ぶのか。アドレス帳の登録名が「田中様」「田中様（B社）」のように、人の名前で始まっているから。

ここまで来ると、打つ手が見えます。アドレス帳の登録名を、会社名から始まる形にそろえる。これなら、誰が送っても間違えにくくなります。

回数に決まりはありません。5回と言われることもありますが、3回で着くこともあれば、7回かかることもあります。

「なぜ」を重ねていくと、途中で「担当者が不注意だったから」という答えが出てきます。ここで止めたくなりますが、止めないでください。

不注意を原因にすると、対策は「気をつける」になります。人は気をつけていても間違えます。別の人が担当すれば、その人もいつか間違えます。

「不注意だった」が出たら、もう一度聞きます。なぜ不注意で間違えられる状態になっていたのか。間違えようとしても間違えられない仕組みにできないか。

こうするのは、そのほうが実際に再発が減るからです。

原因が見つかったら対策を決めます。対策には強さの違いがあります。

弱いのは人の注意に頼る対策です。「確認する」「気をつける」「徹底する」。

中くらいなのは手順を足す対策です。「送る前に別の人が宛先を見る」。効きますが、忙しい日に飛ばされます。

強いのは間違えられなくする対策です。「請求書は請求システムから自動で送り、手で宛先を選ばない」。

強い対策ほど手間や費用がかかるので、全部のトラブルに使う必要はありません。お客様に迷惑がかかるものや、何度も起きているものから、強い対策を選びます。

上司には症状への対処と、原因への対策を分けて報告します。

請求書の誤送信について、先方へのお詫びと再送は本日完了しました。原因は、アドレス帳の登録名が人名で始まっており、似た名前が並ぶことです。今週中に、取引先の登録名を会社名から始まる形に直します。

「再発防止に努めます」と書くより長くなりますが、読んだ上司は、来月同じことが起きるかどうかを判断できます。